無料お試しお申込みフォーム｜スマイルタッチデンタル

お申込日の翌月末日までは無料お試し期間となります。
無料お試しのみの場合は費用は一切かかりません。

お申込み内容		入力例
本体＋アーム（必須）	セット（半角数字）	例）2
本体のみ（必須）不要の場合は「0」を入力してください。	台（半角数字）	例）0

お客様情報			入力例
施設名（必須）		（全角）	例）○○○歯科クリニック
施設名（フリガナ）（必須）		（全角）	例）○○○シカクリニック
住所	郵便番号（必須）	〒（半角数字）	例）123-4567
	都道府県（必須）
	都道府県以降（必須）	（全角）	例）豊島区東池袋１－１－１
	病棟・ビル名	（全角）	例）○○○ビル○○階
担当者名（必須）		（全角）	例）山田　太郎
担当者名（フリガナ）（必須）		（全角）	例）ヤマダ　タロウ
性別（必須）		男性女性
所属（必須）		（全角）	例）小児歯科
職種（必須）当てはまるものを一つお選びください。		医師歯科衛生士事務その他（）
連絡先	TEL（必須）	（半角数字）	例）03-1234-5678
	FAX（必須）	（半角数字） ※FAXをお持ちで無い場合は電話番号を入力してください。	例）03-1234-5678
	E-mail（必須）	（半角）	例）taro@example.com
電話以外の連絡方法（必須）		FAX E-mail

その他情報
取扱窓口会社（必須）歯科ディーラー等、窓口会社（※1）を指定できます。	指定あり（※2）	会　　社　　名：支店・営業所名：
取扱窓口会社（必須）歯科ディーラー等、窓口会社（※1）を指定できます。	指定なし	※当カスタマーサービス（株式会社必然）が窓口会社となります。 ※本体・アームの取付・取外しはお申込者様にて行っていただきます。
スマイルタッチデンタルを知ったきっかけは何ですか？（必須）	学会／ショー	展　示　会　名：
	紹　　　介	紹介者との関係：
	雑　　　誌	雑　　誌　　名：
	インターネット	サ　イ　ト　名：
	そ　の　他	内　　　　　容：
備考

※1 『窓口会社』とは本サービスに係る各種手続きや案内及び請求等をおこなう会社のこと。

※2 『取扱窓口会社』で「指定あり」を選んだ場合は「会社名」と「支店・営業所名」を入力してください。

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