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無料お試し お申込みフォーム

お申込みの際のご注意

お申込日の翌月末日までは 無料お試し期間 となります。
無料お試しのみの場合は費用は一切かかりません。
お申込み内容 入力例
本体+アーム(必須) セット (半角数字) 例)2
本体のみ(必須)

不要の場合は「0」を入力してください。

台 (半角数字) 例)0
お客様情報 入力例
施設名(必須) (全角) 例)○○○歯科クリニック
施設名(フリガナ)(必須) (全角) 例)○○○シカクリニック
住所 郵便番号(必須) (半角数字) 例)123-4567
都道府県(必須)  
都道府県以降(必須) (全角) 例)豊島区東池袋1-1-1
病棟・ビル名 (全角) 例)○○○ビル○○階
担当者名(必須) (全角) 例)山田 太郎
担当者名(フリガナ)(必須) (全角) 例)ヤマダ タロウ
性別(必須)       
所属(必須) (全角) 例)小児歯科
職種(必須)

当てはまるものを一つお選びください。

         
 
連絡先 TEL(必須) (半角数字) 例)03-1234-5678
FAX(必須) (半角数字)

※FAXをお持ちで無い場合は電話番号を入力してください。

例)03-1234-5678
E-mail(必須) (半角) 例)taro@example.com
電話以外の連絡方法(必須)       
その他情報
取扱窓口会社(必須)

歯科ディーラー等、
窓口会社(※1)を指定できます。

(※2)
会  社  名:
支店・営業所名:

※当カスタマーサービス(株式会社必然)が窓口会社となります。

※本体・アームの取付・取外しはお申込者様にて行っていただきます。

スマイルタッチ デンタルを知ったきっかけは何ですか?(必須) 展 示 会 名:
紹介者との関係:
雑  誌  名:
サ イ ト 名:
内     容:
備考

※1 『窓口会社』とは本サービスに係る各種手続きや案内及び請求等をおこなう会社のこと。

※2 『取扱窓口会社』で「指定あり」を選んだ場合は「会社名」と「支店・営業所名」を入力してください。

フォームにて取得した個人情報、ご注文情報は、本サービスを提供する目的の他に以下の各号に定める目的の為に利用することがあります。

・各種情報の提供、サービスのご案内をする場合

・お客様からご依頼のある商品を発送する場合

・お客様からのお問合せに対する回答を行う場合

・お客様のご希望により、各種取引先様へ取り次ぎを行う場合

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